【記者 玉女 ／彰化報導】　

68歲陳姓獨居老翁，因糖尿病足感染壞死，經彰基醫學中心整合醫療團隊收治後，不僅完成醫療照護，更透過住院中跨團隊評估與協助，順利申請低收入戶並轉院至護理機構，接受照護及復健治療。

未婚的陳姓老翁，因父母及手足皆已罹癌過世，平日租屋獨居於田中鎮；陳翁有20多年糖尿病史，雖固定遵從醫囑服藥控制，但近日發生腳麻現象，並逐漸嚴重變成劇烈疼痛，甚至影響到生活，才前往員基就醫，再轉由彰基總院收治。

收治陳翁的彰基整合醫學科暨老人醫學科主任王志仁醫師表示，彰基總院執行「住院整合暨醫療銜接照護」（下稱整合照護計畫），設置整合醫學科，提供整合醫學門診及住院病床，結合院內資源跨團隊全人照護，積極推廣住院整合及轉銜照護模式，目前已完成多件複雜個案的收治與轉銜。像陳翁有腎臟病、高血壓及糖尿病，此次因右側糖尿病足感染合併多趾壞死、右側周邊動脈嚴重阻塞病感染，屬於需跨科別照護的複雜狀況，因此由彰基整合醫療團隊共同照護。團隊為陳翁會診整形外科執行死骨切除術及清創、心臟內科執行經皮穿刺血管內血管成形術，但因傷口持續惡化，只好執行右膝下截肢及皮瓣縫合；後續接受「住院整合照護」Skill-Mixed服務，由彰基整合醫療團隊共同討論，擬定出院後照護計畫。

王志仁醫師進一步表示，陳翁左腳體感差、雙眼視力模糊，現又截肢需傷口照護、居家復健等；因此，建議轉至機構安置訓練，能使用助行器下床活動，且病況穩定、自我照護能力提升後，再返家比較安全。經過團隊與陳翁共同討論後，現陳翁已順利通過低收入戶申請、出院後入住慈心護理之家，彰基不僅知會村里長持續關心照護，也由個案管理師持續追蹤個案傷口復原、慢性病管理、關心輔具申請下床行走訓練的復能情形、提供後續照護資源等。

陳姓老翁沒想到20幾年的糖尿病，讓自己以為是腳趾頭發炎而已，沒想到結果嚴重到從員基轉院至彰基總院治療。因為口袋沒錢，直接向醫護人員直說：「如果不行，那你就把我送出去，我回家！」陳翁表示，王志仁醫師他們當下說好，就幫忙解決包括住院的費用，然後就這樣住進醫院；這輩子就是此次住院最嚴重，彰基救他一命，如果沒有彰基這樣的話，不知能怎麼辦？這是真實的，非常謝謝彰基。

陳翁哽咽說道：「當然我這個命不值錢、老了，已經68，快70歲了，日子也不多啦！只是說這樣一步一步走來，這2個月讓我感觸很多；所以，謝謝彰基！然後我過去安養院那邊，就學著大小號自己來、下個禮拜開始，我應該有辦法自己洗澡，不要再去靠別人了。」

彰基整合醫學科主治醫師顏子傑指出，台灣進入高齡社會階段，人口結構改變也影響醫師專科化與醫療品質的發展，醫師需以全人的觀點照顧病患。彰基積極推動醫院整合醫學暨醫療銜接照護，建立跨領域之整合照護模式，在病人就醫的每個階段建立橫向資源整合，包括醫師、護理師、藥師、營養師、個案管理師、社工師、關懷師、復健師及佐理員等，共同照護以降低病人反覆就醫及住院，提升醫療體系照護效能；並針對病人的需求，透過垂直整合銜接住院及出院後的連續性照護，落實分級醫療與轉診制度。像陳翁的需求，除了在急性期由醫院提供完整醫療之外，更需要協助其出院後照護；因此，彰基整合團隊經跨領域團隊會議後，由團隊協助聯繫相關社會資源、殘障鑑定，並由彰基出院準備小組協助申請長照2.0資源。

顏子傑醫師提醒，多重疾病的病人與其家屬，常在照護上需要耗費心力，但往往無法完整得知可用資源，彰基醫學中心面對高齡化社會的複雜醫療挑戰，除以完整的跨團隊照護，更以「病人為中心」擬定治療計畫與提供出院轉銜相關資源，是高齡社會醫療需求者的後盾。